¿SUEÑAN LES PALIATIVISTAS CON PSICÓLOGUES ESPIRITUALES?

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«Quiero que todos lo sepan —dijo— Una vez me ocurrió: me fundí y alguien acababa de adquirir un animal. Y otro día —sus rasgos se oscurecieron por un instante; el placer se había disipado—, sentí a una persona cuyo animal había muerto. Otros tenían alegrías que compartir… Yo no tenía ninguna, como sabes; pero eso reanimó a esa persona. Uno puede llegar hasta un suicida en potencia; lo que uno tiene, lo que uno siente, puede…
—Ellos recibirán nuestra alegría —replicó Rick—, pero nosotros cambiaremos lo que sentimos por lo que ellos sienten y la perderemos. […
]—No perderemos realmente lo que sentimos, si lo tenemos claramente en el espíritu. Nunca has sentido del todo la fusión, ¿verdad, Rick?».

Philip K. Dick, ¿Sueñan los androides con ovejas eléctricas?

I. Presentación

Médique paliativista: “Contanos, ¿cuál es tu marco teórico?”

Psicóloga: “¿Marco? Mm… diría más bien, marcos en plural, entramados, composiciones… psicoanálisis, filosofías, antropologías de la salud y la enfermedad, feminismos, me parece que…” [La respuesta es interrumpida. El interlocutor escucha sólo la primera palabra y, quizás, como ante la comunicación de un diagnóstico “malo”, las otras palabras van perdiendo potencia sonora, hasta resultar inaudibles; continúa resonando una sola palabra (psicoanálisis), que toma la forma de un cuerpo filoso, punzante como un elemento quirúrgico].

Médique paliativista: “Psicoanálisis…” [Repite. Traga saliva. Vuelve a tragar saliva como si estuviera atragantade con el filo de la palabra]. “¿Lacaniano?” [Mirada de ojos inquisidores, mirada de ojos desconfiados, todo su cuerpo toma la forma de la desaprobación]. 

II. Espiritualización de los procesos de morir

Como en la novela de P. Dick, en la que les cazadores de recompensas deben aplicar el test de empatía de Voight-Kampff para diferenciar humanes de androides, les paliativistas también nos evalúan en nuestra “empatía” al ingresar al equipo de trabajo (lo afirmo desde mi experiencia situada y particular). Y luego, intentan “formarnos” en ella. En empatía y compasión (que tiene la dignidad de la acreditación académica, además de las modalidades mercantiles del coaching y los workshops).  

Pero la pregunta –¿será le psicólogue… espiritual? – no se hace por vías directas, en general es vía la alusión, la deducción y, en el peor de los casos, de abierta desaprobación a psicólogues que no contemplen el ABC de la espiritualidad. Si se deduce que no es espiritual, el/la psi ya no goza del “privilegio” de poder trabajar con les murientes. Como si en el intento paliativista por incluir a la muerte dentro de la vida, por sacarla de la oscuridad del tabú, lograran el mismo efecto sacro del que participa aquello que efectivamente es tabú: acercarse a ella sólo a condición de una nueva sacralización, fetichizando la espiritualidad. Con la consecuente lógica sectaria: les “iniciades” en el mundo espiritual y aquelles no-iniciades, que no lo comprenden (aún), etc. Nosotres y les otres. Derivas institucionales donde lo inter-disciplinario es atravesado por lo inter-dicto. 

Lo interdicto, además del entredicho, toma una forma similar a aquella de un procedimiento judicial sumario, en el que se atribuye la posesión de una cosa a una determinada persona física o jurídica de manera provisional, con miras a proteger de cualquier agresión o turbación que una persona sufra sobre su posesión. Cierre de la analogía: les psis “no espirituales” estarían excluidos de tal “posesión”. Captura ilusoria, porque a la muerte, nadie podría poseerla. Sin embargo, hay intentos de territorialización: quiénes pueden abordarla, bajo qué saberes, “buenas” prácticas y condiciones, cómo se la define, con qué discursos y con qué legitimaciones, etc. Hay protocolos e identidades profesionales específicas para formar parte del engranaje de la gestión de los procesos de morir en los circuitos legitimados de las instituciones de la salud pública. 

Pero acaso, ¿no podemos acompañar procesos de morir desde una perspectiva laica? Quizás no dentro de un equipo de cuidados paliativos. 

Si con las prácticas de la biomedicina, el riesgo reduccionista es la medicalización de la muerte –que la excede en tanto fenómeno social–, con las prácticas paliativas, el riesgo es su espiritualización (cuando con una pretensión trascendental deriva en un reduccionismo). 

III. “Entender y atender” al sufrimiento

Los Cuidados Paliativos (en adelante, CP) se constituyeron como rama de la medicina que buscó un abordaje integral para el tratamiento del dolor en enfermedades crónicas y avanzadas, limitantes de la vida (en sus inicios, específicamente el cáncer). Más allá de proponer el abordaje y alivio del dolor físico, proponen un abordaje que en su integralidad parte de una concepción espiritual de la vida y de la muerte. Si bien se han constituido en un derecho humano amparado en los marcos legales vigentes en varios países, el acceso a los CP no tiene solamente que ver con tratamientos enmarcados en un paradigma biomédico de los procesos de salud-enfermedad: su propuesta se enmarca en una “filosofía” paliativa, que tiene incidencia en la asistencia y en la formación pedagógica de los recursos profesionales del sistema de salud. Filosofía y pedagogía que promueven una espiritualidad en la clínica que, si bien proclama diferenciarse de los abordajes religiosos, podría ponerse en tensión con conceptualizaciones laicas, que no conlleven una necesaria sacralización del fenómeno social a abordar, ni del sufrimiento implicado en el proceso. 

Referentes internacionales en CP afirman: “El modelo biomédico, es insuficiente para entenderlo y atenderlo [al sufrimiento]. Para ello se requiere ampliar la perspectiva, hacia una visión más abierta que incluya nuestra dimensión espiritual. La espiritualidad es un universal humano, y se expresa como el dinamismo que impulsa nuestro anhelo inagotable de plenitud y felicidad, que caracteriza la condición humana”. Y agregan: “La enfermedad grave y la proximidad de la muerte son oportunidades de apertura a esta dimensión y de sanación. El profesional que conoce este proceso puede acercarse desde la hospitalidad, presencia y compasión y acompañar este itinerario” (1) (2). Leamos con atención la dimensión prescriptiva de esta afirmación: condiciona una determinada manera de entender y abordar el fenómeno social de morir, excluyendo otras formas de acercase al final de la vida del paciente. 

Dejo señalado el problema de cómo entender a la “muerte digna” en el marco de las prácticas que se inscriban en el campo de los CP, dado que el modo de comprender a la muerte y al sufrimiento está delimitado como un discurso espiritual, prescriptivo. La declaración de principios toma la forma del manifiesto, y los manifiestos se caracterizan por delimitar territorios: lo que se incluye y lo que se excluye. Territorializaciones que podrían ponerse en tensión con conceptualizaciones desde la laicidad. Por ejemplo, muchas veces encontré que, para justificar el acceso a una práctica de sedación paliativa, no solía alcanzar la declaración de voluntad autónoma de un paciente: tenía que haber síntomas físicos descontrolados –y no controlables –, o “dolor total”, que implicase la existencia de sufrimiento espiritual persistente, que justificase hacer uso de tal abordaje. Así, si bien el pedido de sedación parecía no psicopatologizarse, esto era porque se hacía de él una “necesidad espiritual” insatisfecha. El acceso a la muerte voluntaria como moralmente correcta (3) sigue siendo un asunto en discusión.  

Más allá de problematizar las distintas maneras de entender qué sería morir con “dignidad”, me interesa aquí la delimitación en torno al concepto del sufrimiento y su abordaje: es en ese plexo donde el campo de los CP y el de la salud mental pueden entrecruzarse de distintas maneras. Cómo entendamos al sufrimiento y a la compasión son variables claves en la posibilidad de diálogo entre paliativistas y psis. Les paliativistas des-centran al sufrimiento de la psicopatología, pero lo ubican en el terreno de la trascendencia espiritual, des-centran a la depresión de la psicopatología psiquiátrica, pero proponen el “síndrome de desmoralización” ante el final de la vida en su lugar (4). Sus abordajes adecuados, ¿requerirán entonces una terapéutica moral? Si señalamos las raíces de la compasión en la piedad cristiana, en la filantropía, o su dimensión de espectacularidad e hipertrofia del sentimiento, etc., el diálogo comienza a complicarse.

IV. Identidad y diferencia 

En contextos institucionales de salud pública, específicamente en distintos equipos de trabajo de CP en hospitales que cuentan con ellos, la inserción de une psi que declare su filiación al psicoanálisis puede ser objeto de zozobra y malestar. Bien puede dicho psi hacer un uso retórico de su discurso, que le permita fluir en el campo de la sacralidad, esquivando las preguntas por sus creencias espirituales, o generando suspicacia, desconfianza y, en el caso de su descreencia, rechazo a su trabajo. Ahora bien, un psi laico, ¿no podría acaso respetar y trabajar con las creencias de sus pacientes, que ante la inminencia de la muerte, les funcionen como sostén? ¿no es, justamente, psicólogue? ¿Tendrá que acreditar su matrícula en algún posgrado sobre espiritualidad antes de poder acompañar un proceso de morir? (5)

No es novedad que el psicoanálisis genere (un renovable) rechazo en diferentes ámbitos y, en particular, en el marco del sistema de salud pública. Pero habría que situar mejor la especificidad de su rechazo en el campo de los CP, toda vez que de distintas maneras señala un límite, una imposibilidad, pone nombre a una diferencia o a una falta de saber. Cada vez que encarna la resistencia a hacer de las creencias una propiedad compartida por todes y para todes, un emblema identitario que, exponenciado, sólo generaría locura y exclusión. 

El problema de la creencia comparte la misma matriz que el de la empatía: ¿es necesario ponerse –o “imaginarse”– en el lugar del otre para poder trabajar con su sufrimiento? ¿Es necesario creer lo mismo que elle? La supresión de la distancia entre une y otre implica la supresión de la diferencia y, por ende, la supresión del otre.  

Sería más interesante poder encontrar modos de propiciar diálogos respetuosos en los procesos grupales e institucionales: que respeten la especificidad de cada práctica sin caer en juegos por imponer definiciones universales, que de lúdico nada tienen y que, en el marco de las relaciones de poder en la estructura jerárquica hospitalaria, la mayoría de las veces, las partidas ya están ganadas por anticipado sólo para algunes. 

Sería más interesante poder transitar por espacios de construcción colectiva, intermitente, donde se pueda habitar lo diferente. Es decir, apostar a que continúe habiendo espacios donde crezca y prolifere la potencialidad de la diferencia por sobre la tendencia a la homogeneización, del “nosotres” cerrado, identitario, que sólo genera efectos de clausuras, obediencias ideológicas y sectarismos. Y esto valdría también para les que hacen del psicoanálisis una religión o un dogmatismo identitario, aún en el campo de la salud pública. 


NOTAS

(1) Benito, E.; et al (2016). “El acompañamiento espiritual en Cuidados Paliativos”. En: Psicooncología, Vol. 13, Nro. 2-3, pp. 367-384.
(2) Nada tiene que ver este “anhelo de plenitud y felicidad” con el concepto de “ejercicio espiritual” de la genealogía foucaultiana, que retoma el psicoanalista Allouch. 
(3) En nuestro país, ni la eutanasia ni el suicidio asistido son prácticas legales aún. La Ley Nro. 26.742 (2012) sobre los derechos del paciente, historia clínica y consentimiento informado – conocida popularmente como “ley de muerte digna”-, especifica en el artículo 6°, sobre el derecho a las “directivas anticipadas”, que se tendrán por “inexistentes” las que impliquen “prácticas eutanásicas”.
(4) Rudilla, D.; et al (2015). “Síndrome de desmoralización como alternativa diagnóstica al estado de ánimo deprimido en pacientes paliativos”, En: Psicooncología, Vol. 12, Nro. 2-3, pp. 315-334.
(5) Si bien ausente en la currícula de grado de la facultad de psicología, la materia “introducción a la psicología espiritual” se presentó el año pasado y el vigente, como oferta en el marco de los cursos de extensión. En su presentación, señalaba la “represión” de la espiritualidad en el campo de la salud mental, rescatando el aporte de una “cosmogonía multidimensional”.

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